Каждый урогинеколог сталкивался в своей практике с несчастными пациентками, которые вместо праздника жизни пережили посткоитальный цистит, ассоциированный с половым актом, дефлорационный или так называемый «цистит медового месяца».
Посткоитальный цистит – хроническое воспалительное заболевание Мочевой пузырь, возникающий после полового акта. Эта проблема вызывает не только дискомфорт, боль и тревогу, но и чувство вины. В результате женщины стараются существенно ограничить свою интимную жизнь и сексуальную активность, что вызывает конфликты в личной жизни.
Посткоитальный цистит – это, прежде всего, проблема представительниц слабого пола, поскольку в силу анатомо-физиологических особенностей женская уретра значительно короче мужской. В результате инфекция, попадая в уретру женщины, быстро достигает мочевого пузыря, где вызывает воспаление.
Такую причинно-следственную связь между циститом и половым актом легко проследить, поскольку заболевание возникает остро именно после интимного контакта. Женщины отмечают учащение мочеиспускания в небольших количествах (до нескольких раз в час) и его болезненность. Ложные позывы к мочеиспусканию также могут возникать, если позывы к мочеиспусканию не связаны с результатом.
Если воспаление сильное, в моче может присутствовать кровь.
Посткоитальный цистит чаще всего вызывается кишечной палочкой, но может быть вызван и инфекциями, передающимися половым путем. Если возник рецидив и не было получено должного лечения, существует риск перехода заболевания в хроническую форму.
Во время осмотра уролог сначала беседует с пациентом и пальпирует надлобковую область, склонную к боли. Далее врач назначит лабораторные исследования. Это обычный клинический анализ мочи, который может выявить повышенный уровень бактерий, белка, лейкоцитов и эритроцитов в случаях цистита.
Повышенный уровень лейкоцитов и наличие бактерий подтверждают диагноз, но другие показатели позволяют определить, насколько серьезен воспалительный процесс.
Для распознавания возбудителя назначают бактериологический посев мочи и ПЦР-тест на венерические заболевания (для этого берут биологический материал из уретры и шейки матки). Ваш врач может также назначить УЗИ мочевого пузыря и почек, чтобы уточнить диагноз.
Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии МГМУ, доктор медицинских наук, хирург, уролог
Согласно клиническим рекомендациям (Европа, Америка, Россия, «Цистит у женщин», утвержденным Минздравом РФ от 21 мая 2021 г.), посткоитальный цистит относится к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей. Было как минимум 3 эпизода в течение 1 года или 2 эпизода в течение 6 месяцев. Российские клинические рекомендации также рекомендуют больным циститом своевременно проводить лечение препаратами растительного происхождения (особенно содержащими центавриум, корень любистка, лист розмарина), иммунопрофилактику и даже инфузии вязкоэластичных стерильных протекторов на основе гиалуроновой кислоты необходимый.
Рекомендации Европейской ассоциации урологов указывают на посткоитальную антибиотикопрофилактику, т е применение нитрофурантоина после полового акта. Однако причины посткоитального цистита психосоматические и могут быть скрыты в психологических факторах, поэтому применять его рекомендуется только после консультации психолога и поведенческой терапии. В этом случае у больного наблюдается диспареуния во время полового акта, боли после полового акта, преобладает тревожное ожидание и он не может расслабиться.
Цистит часто сопровождается эмоциональными расстройствами, а исследования показали, что психическое состояние пациента, находящееся в режиме гипермобильности, влияет на иммунную систему, нервную активность и бактериальную нагрузку. Это необходимо учитывать. Поэтому профилактическую антибиотикотерапию следует использовать, когда другие (неантибактериальные) методы лечения неэффективны.
Урологи отмечают, что общаясь с молодыми женщинами, только начинающими половую жизнь, они часто не могут адекватно ответить на вопросы о том, сколько жидкости они пьют, сколько мочатся каждый день или о своей физической активности в течение дня. «Я мочусь нормально» — это то, что я слышу от пациентов, которые мочатся три раза в день, хотя нормальная частота составляет от шести до девяти раз.
поэтому после разговора с женщиной и установления четкой связи с фактом нарушения функции мочеиспускания (болезненное мочеиспускание с затруднением выведения мочи из мочевого пузыря) и только после того, как небактериальная терапия стала неэффективной, пост можно отменить. -Пре- и посткоитальная антибиотикопрофилактика нитрофурантоином 50 мг.
Было показано, что помимо эффективности против основных уропатогенов (таких как кишечная палочка, клебсиелла и стрептококк), нитрофураны широкого спектра действия оказывают положительное влияние на вагинальный микробиом.
Стоит ли оперировать?
Профессор Гвоздев: Я никогда не отрицаю возможность хирургического лечения, но показания к нему должны быть очень четко определены. Хирургический метод включает транспозицию уретры с последующим введением рекомбинантной биодеградируемой гиалуроновой кислоты. Однако любой опытный уролог знает, что любая операция или инъекционная методика сегодня – это всегда эксперимент. И пациенты должны знать, что хирургическое лечение проводится в рамках клинического исследования.
Кроме того, имеется внушительный список противопоказаний к хирургическому лечению больных посткоитальным циститом. К ним относятся:
- Персистирующие рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей с бактериологически подтвержденными титрами уропатогенов >10 КОЕ третьей степени/мл;
- нейрогенная дисфункция мочеиспускания;
- хроническая тазовая боль;
- Гормональные гинекологические заболевания (эндометриоз, аденомиоз, синдром поликистозных яичников и др.);
- венерические и вирусные инфекции в период обострения;
- Психическое заболевание.
Поэтому рекомендация о проведении операции возможна только после тесного контакта с гинекологом и решения вышеперечисленных проблем.
Хроническая тазовая боль: почему возникает и как от нее избавиться
Профессор Гвоздев: Хотя хирургическая процедура кажется простой, она может привести к серьезным осложнениям, таким как разрушение уретры, уретро-влагалищный свищ, боли в области таза, рубцовая деформация вульвы и рецидив посткоитального цистита. Это может произойти, если больной перенес операцию при наличии противопоказаний, если операция проведена с нарушением хирургической техники и если у хирурга нет опыта выполнения подобных вмешательств и реконструкции уретры. Кроме того, неопытные хирурги часто проводят неадекватное обезболивание пациентам (операции по мобилизации уретры иногда проводятся под местной анестезией), нарушая правила послеоперационного ведения больных.
Учитывая вышеизложенное, подход к лечению больных посткоитальным циститом должен осуществляться в виде лечения больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей согласно клиническим рекомендациям, а именно неантибиотико- и антимикробной профилактике.
В последнем случае следует обратиться к классификации антибиотиков, представленной ВОЗ.
Важное о классификации антибиотиков
В 2017 году ВОЗ провела 20-й пересмотр списка основных лекарств, самый крупный за 50 лет. Соответственно, все наркотики были разделены на три большие группы.
Первая группа — антибиотики, которые следует применять при наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваниях. В эту группу входят препараты выбора для лечения больных с неосложненными ИМП: нитрофураны, фосфомицин и 44 других антибиотика.
Важное примечание: Все антибиотики должен назначать только лечащий врач и только после тщательной оценки состояния пациента.
В той же рекомендации ВОЗ также говорится, что антибиотики должны быть надлежащего качества и назначаться в оптимальных дозах.
Вторая группа — антибактериальные препараты, повышающие устойчивость возбудителей инфекционных заболеваний, поэтому их применение должно быть ограничено. В эту группу вошли 108 антибиотиков.
Третья группа (20 антибиотиков) представляет собой резерв, который следует использовать только в случае неэффективности всех остальных антибиотиков.
Мифы и правда об антибиотиках
Отмечалось, что согласно рекомендациям ВОЗ к 2023 году 60% всех потребляемых антибиотиков должны быть из первой группы, куда входят препараты с наименьшим риском развития резистентности.
Сегодня, в 2024 году, этот класс нитрофурантоина и фразидина находится в списке доступных препаратов, а фосфомицин (особенно внутривенный) перенесен в контрольную и резервную группы.
