Пациентские сообщества просят Минздрав России доработать критерии оценки качества оказания медицинской помощи. По мнению общественников, новый документ, подготовленный Минздравом, не гарантирует пациентам возможность предъявлять претензии к лечебным учреждениям в случае некачественного лечения. Как выяснила "РГ", немало вопросов к документу и у страховщиков – именно медицинские страховые компании, как и фонд ОМС, работают с жалобами пациентов и проверяют, соответствовал ли уровень оказания медпомощи утвержденным требованиям.
С января 2025 года все государственные и в частные медорганизации в стране должны оказывать помощь пациентам в соответствии с клиническими рекомендациями. Споров вокруг этого решения было много. Дело в том, что клинические рекомендации предполагают единый уровень диагностики и лечения, но на практике не все клиники (особенно на региональном уровне) готовы его обеспечить – где-то не хватает современного оборудования, где-то – квалифицированного персонала. В результате министерство пошло навстречу профессиональному сообществу. В министерстве пояснили: если у пациента возникнут претензии к работе медиков, при проверке не будет учитываться, соответствовала ли оказанная помощь клиническим рекомендациям, эксперты должны опираться именно на отдельно утвержденные критерии качества (которые, впрочем, формируются на основе клинических рекомендаций и порядков оказания медпомощи).
Чем же тогда озабочены пациентские сообщества и страховщики?
«Я сомневаюсь, что клинические рекомендации можно полностью исключить из системы оценки качества медпомощи. Дело в том, что именно клинические рекомендации – это детальные документы, описывающие то, как должен действовать врач в том или ином случае. Они содержат много профилей больных, различных нюансов и условий назначения схемы лечения, учитывают возможные альтернативы и вариабельность. Критерии качества – это гораздо более общие требования. Невозможно вместить в них все необходимые подходы к терапии. Поэтому при проведении оценки качества эксперту все равно придется заглядывать в клинреки», — пояснил "Российской газете" сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.
Предыдущий приказ Минздрава с критериями оценки качества был утвержден в 2017 году, и, как говорят эксперты, во многом устарел. Тем не менее, новый вариант документа может стать шагом назад в системе управления качеством в системе здравоохранения, – считает член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук Алексей Старченко.
«Несмотря на то, что действующие сейчас критерии – это очень грубая регулировка качества, тем не менее, действующий с 2017 года приказ № 203-н показал себя эффективным. Он сформировал четкий алгоритм ведения больного вне зависимости от нозологии: заполнение всех разделов медкарты, обязательный обход и консультация заведующего отделением, установка клинического диагноза в условиях стационара не позже, чем через 72 часа. Это, например, очень важно, если больной поступил в клинику накануне выходных, если порядок действует, "отложить" проведение диагностики на потом уже невозможно. Зафиксирована в документе также обязанность корректировать лечение на основе дифференциальной диагностики, применять лекарства на основе инструкции, и многие другие важные детали. Это все давало единые стандарты для организации медицинской помощи в любой медицинской организации», — пояснил "РГ" Алексей Старченко.
"Точно в срок" – универсальная формула управления качеством медицинской помощи, отмечает эксперт. Это означает, что все действия и медицинские манипуляции должны проводиться именно тогда, когда они обеспечивают лучший результат. Простой пример: у врачей разных специальностей есть единое правило "золотого часа" при оказании медицинской помощи. Для пациентов с тяжелыми травмами, кровотечениями, инсультом, инфарктом миокарда, другими острыми патологиями, несоблюдение этого правила может стать смертельным. А система медицинской помощи (например, при сосудистых катастрофах), выстроенная по этому принципу, спасает тысячи жизней.
«Но в новом приказе полностью отсутствует (был убран) II раздел, содержащий требования к соблюдению сроков по организации медицинской помощи. Становится не обязательным целый перечень организационных норм, обеспечивающих требуемый результат. При этом в первом разделе нового варианта приказа по-прежнему указаны его цели: оценка своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики и лечения, а также "степень достижения запланированного результата". Но дальше из текста следует, что сроки установления диагноза, а значит, и план, и тактика лечения – не важны. Вот такое противоречие», — указал в разговоре с "РГ" советник главы страховой медицинской организации "Капитал-МС" Михаил Пушков.
Например, ранее четко фиксировалось в качестве критерия качества – что в условиях поликлиники диагноз должен быть установлен в течение 10 дней, а в стационаре – в течение 72 часов. То есть врачи обязаны были как можно быстрее назначить и провести пациенту все необходимые анализы и обследования.
«А в случае затруднений в диагностике существовало требование провести консилиум, причем с отражением в амбулаторной карте. Соблюдение только этих норм спасло жизни сотням, а может и тысячам людей, например, во время пандемии COVID-19», — подчеркивает Пушков.
Эксперт недоумевает, почему из нового варианта критериев качества исключены такие важные сроки, как установление предварительного диагноза при поступлении пациента в стационар не позднее двух часов; а клинического диагноза – в течение 72 часов. А если пациент поступил по экстренным показаниям (проще говоря, по скорой помощи) – диагностика должна быть проведена в первые же сутки.
«Все эти сроки, не побоюсь громких слов, написаны кровью, за ними – жизни пациентов. Вот недавний пример из нашей практики. Трагедия во Владимире, которой могло не быть. Мальчика "по скорой" привезли в стационар с подозрением (предварительным диагнозом) на аппендицит, кишечную непроходимость, пневмонию. В приемном отделении его осмотрел хирург, не проведя весь необходимый комплекс обследований, исключил аппендицит, и не поставив другой диагноз, направил ребенка под наблюдение участкового педиатра. То есть просто не направил в отделение для диагностики, а отправил домой. И только когда спустя время ребенка снова привезли по скорой, ему был установлен диагноз "пневмония, гнойный плеврит и септическое состояние". Спасти мальчика врачи уже не смогли», — рассказал Михаил Пушков.
Исключены критерии кратности наблюдения пациента и соблюдения инструкции к применению лекарств
Еще один спорный момент в новом документе: отсутствуют критерии кратности наблюдения пациента в течение болезни.
«Есть, например, критерий при инсульте: осмотрен врачом. Получается, теперь будет достаточно за весь период госпитализации один раз провести осмотр врачом, а в какое время, и нужны ли были другие осмотры для динамического наблюдения – уже не имеет значения. Один раз осмотрен – все, критерий выполнен, никаких претензий!» — указывает Алексей Старченко.
По мнению эксперта, крайне негативно на результатах лечения скажется и исключение из критериев качества требования соблюдение инструкции к применению лекарств.
«Это может привести к катастрофическим последствиям. Получается, что врач может назначать без показаний, не учитывая противопоказания, любые дозы препарата, менять по своему усмотрению схему лечения. Мы таким образом спровоцируем провал с обеспечением лекарственной терапией и онкобольных, и льготного контингента. Пациенты лишатся права лечиться оригинальным препаратом при непереносимости или жизненным показаниям, пациентам будут назначать то, что есть в наличии», — говорит Старченко.
Еще один спорный момент – в новой версии документа предельно упрощается описание выбора тактики и алгоритмов оказания медицинской помощи по принципу "да" или "нет". И эти изменения также не в пользу пациентов.
«Теперь ответ в документе "да", химиотерапия проводится" – достаточен, чтобы оценить качество лечения положительно. И уже не важно, какую дозировку препарата получает больной, даже если она не соответствовала требованиям расчета дозы», — объясняет Михаил Пушков.
А Алексей Старченко, в свою очередь, вспоминает, что несколько лет назад, до старта онкопрограммы, когда на закупку препаратов были выделены огромные деньги, в регионах проверяющие часто сталкивались с порочной практикой: в медучреждениях при проведении химиотерапии "экономили" современные лекарства, уменьшая больному дозировку или сокращая курс капельниц. Но тогда за такие "вольности" медучреждения строго наказывали. А что будет теперь?..
Негативно на качестве лечения скажется и нивелирование норм о необходимости фиксировать в медицинской карте данные о лечении. Например, до сих пор в амбулаторную карту обязательно вносили показания к госпитализации при направлении пациента на стационарное лечение; фиксировали корректировку плана обследования и лечения на основе клинических рекомендаций.
«Сейчас таких требований нет, и это тоже повод для беспокойства. По результатам диспансеризации врач обязан был отразить все необходимые в дальнейшем обследования (если они были показаны). Теперь ничего отражать не надо. Почему это плохо? Опять приведу пример: на диспансеризации выявлены симптомы гастроэнтерологического характера, отмечено снижение веса пациента. Но дополнительных обследований пациенту не запланировали. Через год больному установлен рак желудка. На основании нового проекта приказа теперь подобный случай будет считаться качественной медицинской помощью», — утверждает Пушков.
Суть высказываемых экспертами замечаний не в том, что таких вопиющих историй при ранее существовавшей системе контроля качества работы медорганизаций не существовало. Конечно, они были. Но, по крайней мере, был четкий порядок для проверки всех этапов оказания медпомощи – сроков, этапов обследования, проведения лечения. Грамотные врачи все делали (и будут делать) так, как лучше для пациента вне зависимости от новых критериев.
Новая версия документа может навредить медикам
Но по мнению экспертов, новая версия документа может навредить и медикам.
«В стационарах теперь тоже нет необходимости оформлять результаты первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте. Это может стать причиной неоказания необходимой медицинской помощи, как произошло во Владимире. Но если помощь была оказана, а с пациентом что-то случилось, и родственники обвинят врача – ему будет очень сложно доказать, что он действовал правильно. Боюсь, в случаях, когда наступила смерть пациента, будет намного больше инициированных уголовных дел», — отмечает Пушков.
Именно клинические рекомендации остаются той "платформой", на которой строится качество медицинской помощи. Поэтому они должны оставаться в числе базовых документов и при оценке действий врачей, – уверены эксперты.
«Это основополагающие документы, которые определяют качество оказания медицинской помощи. Это тонкая регулировка качества. И вместе с критериями качества, которые представляли собой ранее необходимый минимум для обеспечения качества медпомощи, гарантировали на территории всей страны ресурсное обеспечение и права пациента на единое качество медпомощи, они обеспечивали систему управления качеством медпомощи», — заключил Алексей Старченко.
«Критерии качества формулируются на основе существующих клинических рекомендаций. Однако по многим заболеваниям они устарели или истекли. Врачи ими руководствуются, но внешние специалисты не будут брать их во внимание. Конечно, та интенсивная работа по составлению критериев качества, которая сейчас ведется, – правильная. Эти ориентиры нужно обновлять и, самое главное, расширять, потому что до недавнего времени критерии качества существовали для совершенно незначительного количества заболеваний», — отметил Юрий Жулев.
