В последние годы в медицине бурно развивается направление генетики. Есть возможности рано диагностировать и, главное, лечить многие наследственные болезни. Постоянно расширяется программа скрининга новорожденных – чтобы успеть "поймать" генетические недуги еще до появления симптомов и помочь ребенку, начав лечение сразу же, когда шансы на успех выше. Об этом, а также о международном сотрудничестве генетиков – почему это очень важно – мы беседуем с директором Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова, академиком РАН Сергеем Куцевым.
Сергей Иванович, ваш Центр, которому в прошлом году исполнилось 55 лет, был ведущим профильным медицинским учреждением в советское время. И остается флагманом в области диагностики, профилактики наследственных заболеваний и сейчас. Недавно вы открыли свой филиал в Узбекистане, в Ташкенте. Почему?
Сергей Куцев: Интерес к медицинской генетике огромен во всех странах. Изучение наследственных заболеваний, профилактика их возникновения, включая обследование будущих родителей, ранний скрининг новорожденных и эффективное лечение – все эти направления бурно развиваются во всем мире. И, конечно, мы постоянно контактируем с коллегами в самых разных странах, в том числе, постсоветского пространства. Население Узбекистана – 36 миллионов, каждый год рождается миллион детей. Конечно же, обследование и помощь новорожденным, тем, у кого может быть какое-то наследственное заболевание – это важное направление, которому в Узбекистане, как и в России, уделяется внимание на самом высоком государственном уровне. Сначала у нас возникла идея провести международный форум по медицинской генетике, пригласить ведущих специалистов из разных стран, обменяться опытом, обсудить последние научные достижения. Мы собрались в 2023 году, назвали нашу конференцию "Содружество без границ". В форуме приняли участие – очно и онлайн – около семи тысяч врачей из России, Узбекистана, Киргизии, Азербайджана, многих других стран, включая дальнее зарубежье. Мы нашли единомышленников и подружились с коллегами в ташкентском Институте иммунологии и геномики – в Узбекистане это единственное учреждение, которое занималось геномными исследованиями и развитием медицинской помощи людям с наследственными заболеваниями. Так родилась идея постоянного сотрудничества и создания филиала нашего Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова. Это было естественное решение. Наш Центр, который раньше назывался Институт медицинской генетики, был создан в 1969 году. Он занимался проблемами диагностики, профилактики и лечения наследственных заболеваний во всех республиках Советского Союза. Бригады наших врачей, ученых выезжали всюду: в Узбекистан, Туркменистан, Таджикистан, Киргизию, занимались изучением эпидемиологии наследственных заболеваний. Тогда же были описаны новые болезни, открыты новые гены. В некоторых азиатских регионах традиционно было много близкородственных браков, инбридинга, а это напрямую влияет на здоровье потомства, мы занимались и этой проблемой. Кстати, тогда в нашем Институте учились специалисты, которые теперь развивают генетику в бывших советских республиках, ставших независимыми государствами. Поэтому, я повторюсь, было принято совершенно логичное решение продолжить развитие научного сотрудничества, в том числе, на базе создаваемого филиала. Нам помогали и Министерство науки и высшего образования России, и кабинет министров Республики Узбекистан. Также я благодарен директору Института иммунологии и генетики человека Академии наук республики Узбекистан, академику Тамаре Ариповой, которая с энтузиазмом встретила наше предложение совместной работы в филиале, предоставила нам возможность работать вместе в их здании – нам выделили целый этаж.
Вы планируете совместные научные проекты или это будет практическая медицина, ведь ваш Центр – ключевое учреждение в проведении диагностики редких заболеваний?
Сергей Куцев: Эти два направления в генетике тесно связаны. Очень часто именно помощь пациентам с редкими, малоизученными заболеваниями дает возможность продвинуться в научном поиске. Мы уже начали эту работу. В декабре 2024 года бригада наших научных сотрудников приезжала в Ташкент, на врачебном приеме побывали более 77 пациентов с наследственными заболеваниями.
Как в Узбекистане узнали, что появилась такая возможность обследоваться?
Сергей Куцев: Это была школа и для наших специалистов, и для узбекских коллег. Врачи приходили к нам сами и приводили своих пациентов, с диагнозами которых им трудно было разобраться.
Опыт врачей МГНЦ огромный, ведь у нас постоянный поток пациентов со всей России, так что наша бригада занималась не только клинической работой, но и проводила семинары и лекции для коллег. Кстати, необходимые диагностические исследования мы выполняли на месте, в филиале, потому что по законам Республики Узбекистан (собственно, такие ограничения существуют и в России) вывозить биообразцы пациентов за пределы страны нельзя. Это еще одна причина, по которой нужно было создавать полноценный филиал нашего Центра.
Я выросла в Казахстане и знаю, что в странах, которые появились на постсоветском пространстве, много браков, когда, например, муж казах или узбек, а жена – русская, и наоборот. С точки зрения генетики, это хорошо? Обычно в таких смешанных семьях дети яркие, красивые…Или у них есть риски по здоровью?
Сергей Куцев: Это правило нельзя назвать абсолютным, но в целом дети, рожденные в межнациональных браках, имеют меньшие риски наследственных заболеваний. А вот если вступают в брак кровные родственники, риски того, что у ребенка будет генетическая патология, возрастают. Инбридинг – это международная проблема. Если вы думаете, что у нас в России ее нет, вы ошибаетесь. Если взять какие-то удаленные местности, где почти отсутствует миграция, и к тому же большинство жителей ничего не знает о своих прадедах и прабабушках, близкородственные браки по незнанию тоже случаются. Так что очень правильно делают кавказские народы, особенно, малочисленные, когда отслеживают свои корни, свои роды. Адыгов, например, всего 100 тысяч, а случаев инбридинга у них совсем мало.
То есть в том, чтобы построить свое генеалогическое древо, есть и практический – медицинский смысл?
Сергей Куцев: Ну, конечно, знать своих предков – это правильно. Но с точки зрения медицины, если уровень миграции высокий, а у нас многие переезжают в другие города и регионы, то можно не опасаться вступить в брак с человеком с родственными генами. Риск очень небольшой. Но, кстати, межнациональные браки с точки зрения профилактики наследственных болезней явно выигрывают.
Сергей Иванович, сколько уже известно наследственных заболеваний – тех, что мы научились лечить? И можно ли понять, что риск велик, и каким-то образом его уменьшить?
Сергей Куцев: Сегодня мы можем лечить уже более 300 таких заболеваний. Если рождается больной ребенок, мы понимаем, что семья в зоне риска повторного случая, и мы можем применить подходы профилактики. Это позволяет технология экстракорпорального оплодотворения и преимплантационной диагностики, когда оплодотворение яйцеклетки происходит в лабораторных условиях, а после проверки отобранный здоровый эмбрион подсаживается будущей матери.
Вы говорите, что международное сотрудничество, изучение геномов популяций в разных странах очень важно. А можете привести пример, который бы это наглядно показал?
Сергей Куцев: Геном каждого человека индивидуален. Но, тем не менее, варианты в геноме, которые мы находим, встречаются в популяции с определенной частотой. Частота таких вариантов исключительно важна для медицинской работы. Потому что если какой-то конкретный вариант регулярно встречается в популяции, то он априори не может быть причиной заболевания – ведь в этом случае было бы большое количество больных. Соответственно, если какой-то вариант редкий, и у этого пациента есть проявления заболевания, то тут уже можно попытаться установить связь между этим обнаруженным изменением в геноме и клинической картиной. Приведу пример, как это работает на практике. У нас был пациент, ребенок с эпилептическим синдромом, у него регулярно возникали судорожные припадки. Провели исследование генома, нашли некое отклонение от референсных последовательностей. Естественно, мы предположили, что, возможно, именно эта "поломка" в гене, который участвует в регуляции функции нервной системы, и является причиной судорог. Но гипотезу нужно было подтвердить или опровергнуть. И помогли нам наши китайские коллеги, у которых на тот момент уже была собрана большая база данных о геноме. Мы поинтересовались, как часто они встречают именно этот вариант отклонения. Нам ответили, что частота 1%, то есть у одного из 100 китайцев или, если пересчитать на все 1,5 – миллиардное население Китая, такой вариант в геноме имеет 150 млн. человек. Но мы же понимаем, что такого количества пациентов с судорожным синдромом в Китае нет. Значит, вывод простой: этот генетический вариант, на который мы обратили внимание у нашего пациента, был вариантом нормы. Мы поняли, что причину заболевания надо искать в другом. Вот почему мы должны делиться всеми данными, которые получаем, где бы мы ни работали – в Узбекистане, в России, в Белоруссии, с которой мы тоже активно развиваем сотрудничество. Генетика – наука интернациональная, ничего другого здесь не может быть. Каждый вариант, найденный нами, может быть интересен, информация о нем может оказаться востребованной в Исландии, в Южной Америке, в Австралии или еще где-то.
В России в последние годы была расширена программа неонатального скрининга – сейчас всех новорожденных проверяют на 36 наследственных заболевания (а раньше их было только пять). Для этого в стране была, по сути, выстроена отдельная служба: взять у каждого малыша кровь на анализ (где бы он ни родился), отправить в специальную лабораторию (потому что это не банальные, а сложные тесты), потом, если будет установлено заболевание – ваш Центр выполняет контрольные исследования для подтверждения диагноза. И затем ребенок получает помощь, чаще всего, очень дорогую, потому что препараты для лечения орфанных заболеваний могут стоить многие десятки миллионов рублей. Эта программа будет развиваться?
Сергей Куцев: Конечно, она должна развиваться. На нее выделяется сейчас около двух миллиардов рублей в год. Это для того, чтобы обследовать всех новорожденных и выявить тех, кому можно помочь. Еще около 200 миллиардов – это средства на лечение, на закупку лекарств, которую проводит фонд "Круг добра". Огромные деньги! При этом надо понимать: без скрининга мы этих детей выявим уже на той стадии, когда ничего нельзя сделать, нельзя вылечить. Мы получим тяжело больного ребенка, инвалида, который будет требовать постоянного ухода, социальной помощи и так далее. Намного эффективнее устанавливать диагноз на доклинической стадии, когда генетическая поломка еще не разрушила организм ребенка, и начинать лечить сразу. Сейчас сотни, тысячи детей получают такое лечение, спасающее от инвалидности, благодаря тому, что скрининг расширен до 36 заболеваний. Но это только те болезни, которые мы изучили и знаем. Орфанных заболеваний намного больше. Есть, например, целая группа лизосомных болезней накопления: болезнь Гоше, разные типы мукополисахаридозов, нейрональный цероидный липофусциноз. Все они сегодня не входят в скрининг и диагностируются уже когда у ребенка появляются клинические симптомы. И, как правило, на постановку диагноза уходит много времени. Такие дети тоже получают дорогостоящее лечение. Насколько было бы лучше, если бы мы начинали терапию раньше, до появления признаков болезни. Такая возможность есть: уже разработаны тест-системы, работают созданные нами 10 региональных центров расширенного скрининга. То есть в скрининг можно включить новые заболевания. Дополнительных денежных вложений это не потребует. Поэтому будем надеяться, что такие решения будут приняты.
Еще вопрос о стоимости лечения. Сейчас сразу несколько наших ведущих фармкомпаний заявляют, что разрабатывают и выводят на рынок орфанные препараты. В частности, проводятся клинические испытания инъекционного препарата для лечения СМА. Но мы знаем, что это очень сложные, высокотехнологичные и очень дорогие препараты. Наша фарма действительно научилась делать качественные лекарства?
Сергей Куцев: На самом деле мы, все, кто занимается диагностикой и лечением орфанных заболеваний, очень рады тому, что отечественный фармбизнес повернулся к нашим пациентам. Конечно, это произошло благодаря тому, что у нас есть программа высокозатратных нозологий и фонд "Круг добра", которые закупают лекарства. Соответственно, фармбизнес заинтересован в получении такого госзаказа, это стимул активнее заниматься разработкой. У нас уже есть препараты или разработанные самостоятельно, или полностью локализованные в России для лечения некоторых орфанных заболеваний. Например, болезни Фабри, спинальной мышечной атрофии, на подходе еще несколько препаратов. Это очень радует. Я всегда говорил: нам нужна программа не "14 высокозатратных нозологий", а программа 100 или даже тысяча таких нозологий. Для чего? Очень просто: если фармкомпания начинает разработку лекарственного средства, она должна быть уверена, что оно будет востребовано, его закупят. Но программа "14 ВЗН" как была, так и осталась, она не расширяется. А Фонд "Круг добра" работает очень активно: как только появляется новый орфанный препарат за рубежом, его начинают закупать, даже если он еще не зарегистрирован в нашей стране. Наши компании увидели, что тут есть поле для деятельности, и тоже начали создавать препараты под потребности "Круга добра". От такого сотрудничества выигрывают все: развивается наша отечественная фармпромышленность, фонд имеет возможность закупать больше лекарств и, главное, современная терапия становится доступна нашим детям, нашим маленьким пациентам. Согласитесь, это просто здорово. Этот же механизм, мне кажется, надо распространять и на препараты для взрослых.
